Adınız Soyadınız Yaşınız Cinsiyetiniz ErkekKadın Telefon Numaranız E-posta Adresiniz İş Yeri Adınız Depremde birinci dereceden kayıp yaşadınız mı? (Evet ise belirtiniz) EşÇocukAnneBabaKardeş Şu an nerede kalıyorsunuz? Kendi EvimdeAilemin/yakınımın yanındayımÇadırkent/konteyner kentteyimHastanedeyimOtele/yurda yerleştirildimAracımda Kalıyorum Çocuğunuz var mı? EvetHayır Cevabınız evet ise kaç çocuğunuz var ? Kim için psikolojik destek almak istiyorsunuz? Kendim İçinEşim İçinÇocuğum İçin Hangi konuda psikolojik destek almak istiyorsunuz? Yetişkin TerapisiÇocuk & Ergen Terapisi Mesajınız